本ページは研究への参加を中止したい方向けのページです。

以下の入力フォームに必要事項をご記入の上、画面下部の「保存して進む」ボタンをクリックしてください。

尚、書面での連絡をご希望の方は、下記の研究事務局へ直接ご連絡ください。

Minds1020Lab研究事務局

TEL: 050-3575-7535

Email: k.kondo.ea@juntendo.ac.jp

同意撤回書

横浜市立大学附属病院　病院長　様

このたび私は、下記研究の実施に際し説明を受け研究参加に同意しましたが、その同意を自らの意思で撤回します。

研究名：抑うつ症状を呈する若者に対する身体活動を促すビデオゲームの安全性と有効性の検討

研究責任者：横浜市立大学附属病院　精神科　井出恵子